J E L E N T K E Z É S I   L A P

A Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem 
Természettudományi Kar 
Matematika és Számítástudományi doktori iskola
2011/2012 tanévben induló PhD képzésére 

Nappali állami ösztöndíjas*
Nappali költségtérítéses*

Név (leánykori név): .............................................................................
Születési hely, idő:   .............................................................................
Anyja neve: ...........................................................................................
Állampolgársága: .................................................................................
Lakcíme: ................................................................................................
Értesítési címe (ha más mint a lakcím): .............................................
................................................................................................................
Telefon: ................................			Email:…………………..

Doktori téma címe: ......................................................................
................................................................................................................
Témavezető neve, tanszéke :...............................................................

Hagyományos képzés esetén:
Egyetemi diploma megszerzésének helye (egyetem, kar, szak), éve: .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Egyetemi oklevél száma: .............................................................................................................
Diplomamunka címe:...................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Kétszintű képzés esetén:
BSc diploma megszerzésének helye (egyetem, kar, szak), éve: .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
BSc oklevél száma: .............................................................................................................
Szakdolgozat címe:...................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
MSc diploma megszerzésének helye (egyetem, kar, szak), éve: .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
MSc oklevél száma: .............................................................................................................
Diplomamunka címe:................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
Nyelvvizsga megnevezése, bizonyítvány száma: ................................................................................................................
................................................................................................................
Eddig végzett tudományos munka adatai: ........................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

A Tanszék/Intézet véleménye (fogadókészsége):
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

Budapest, 2011.………………..  
...............................................
jelentkező aláírása